前言
胃癌起病较隐匿，初次确诊时约50%的患者无法实施肿瘤病灶R0切除，导致术后复发和转移的风险增加，最终发展为不可切除局部进展期胃癌或晚期胃癌。对于该类患者而言，手术仍是胃癌患者获得根治性治疗的首选方案，无论是根治性还是姑息性切除，均可带来生存受益。近年来，随着医疗技术和创新药物的不断发展，通过放疗、化疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等综合手段，将原本不可切除的肿瘤实现“降期”和“缩瘤”最终达到可切除状态的转化治疗新策略逐渐成为临床研究热点。该方法扩大了手术治疗人群，为初始不可切除的患者创造手术机会，增加手术切除率，延长患者生存期，改善生存质量，因此越来越受到临床医生青睐。
本期福建医科大学附属协和医院胃外科姚子豪博士将分享一则临床转化案例，一位不可切除局部晚期胃癌患者经免疫治疗联合化疗后转化成功，实现手术切除，并达到病理完全缓解（pCR）。同时，本期特邀福建医科大学附属协和医院胃外科林建贤教授对该病例作精彩点评，进一步探讨免疫联合化疗在不可切除胃癌转化治疗中的潜力，以期为临床医生提供宝贵的治疗经验和策略参考。
病例提供专家
姚子豪博士
福建医科大学附属协和医院胃外科主治医师
北京大学医学硕士，主要从事胃肠道良、恶性肿瘤的临床工作，致力于胃癌规范化治疗、微创治疗及综合治疗。对胃肿瘤的诊治和减重代谢外科有丰富经验。
学术任职：担任海峡医学会胃癌外科青年委员
病例点评专家
林建贤教授
福建医科大学附属协和医院胃外科
外科学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师
福建省高层次人才，福建医科大学网络名师工作室负责人
福建省海医会胃癌外科青年委员会主任委员
福建省医学会外科学分会减重代谢外科学组副组长
中国普通外科青年学者攀登计划1.0和2.0成员
中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会青年委员
中国医药教育协会代谢病专委会委员
中国老年医学学会肿瘤学分会委员
福建省医师协会外科医师分会青年委员会常委兼秘书长
美国纪念斯隆凯特琳癌症中心、意大利特尔尼圣玛丽医院、日本藤田保健卫生大学病院访问学者
荣获福建省科技进步一等奖等奖励4次，福建省医学科技奖4次
近年来以第一作者或通讯作者发表论文60余篇，其中SCI论文40余篇
副主编人民卫生出版社专著1部，参编中英文专著4部
病例分享
基本情况
患者：男性，57岁。
主诉：胃窦恶性肿瘤根治术后3年，因便血13天入住胃外科。
现病史：入院前3年因“胃窦恶性肿瘤”于外院行“腹腔镜远端胃癌D2根治、胆道T管引流术”，手术过程顺利，术后病理示胃窦溃疡型低分化腺癌，癌侵及胃壁浆膜层，可见脉管癌栓及神经侵犯，上、下切缘及网膜组织均未见癌，淋巴结见癌转移（3/38）, 术后未化疗。
既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认其他手术、输血、外伤史，无食物药物过敏史。
体格检查
ECOG-PS：0分，生命征平稳，神志清楚，营养良中等，贫血外观，其他体格检查未见明显异常。
辅助检查
实验室检查（2023.3.10）：白细胞3.49×10^9/L；血色素82g/L；CA199 48.6U/ml。
胃镜检查（2023.3.13）：毕II式术后胃，残胃见胆汁，粘膜潮红，贲门下方至吻合口间可见巨大新生物，表面可见溃疡，境界不规则，质脆易出血，予活检3块。
图1 胃镜检查（2023.3.13）
病理检查（2023.3.13）：（贲门）低分化腺癌。
胸腹CT（2023.3.13）：1.胃恶性肿瘤（MT）术后改变，吻合口壁不规则增厚，最厚处约2.8cm，增强可见不均匀强化，考虑残胃MT。2.脾肿大。3.前列腺增生。肺部未见明显异常。4.盆腔少量积液。5.双肺多发结节，性质待定，建议随访复查。6.双肺少量陈旧性炎症。
腹部彩超（2023.3.13）：贲门壁局限性增厚，最厚处约2.1cm，长径约6.2cm，未见明显血流信号（MT？）。
造影（2023.3.20）：胃远端大部切除毕II式吻合术后改变，食道腹段及贲门狭窄，扩张受限，考虑MT，边缘毛糙，造影剂通过受阻，食道腹段狭窄段长约2.1cm，余段食道扩张。贲门及残胃可见不规则充盈缺损，范围不清。
临床诊断
残胃癌；胃窦恶性肿瘤术后（pT4aN2M0 IIIA期）
上消化道出血；中度贫血；盆腔积液；双肺结节；慢性胆囊炎；胆道术后；腹主动脉粥样硬化；前列腺增生
治疗经过
转化治疗
2023.3.21探查肿瘤位于残胃，突破浆膜层，肿瘤向胃周浸润生长，侵及胰体尾部及肝左外叶，固定成团分离困难，无法根治性切除。术中诊断为残胃癌cT4bN+M0。
2023.3.23至2023.9.15予以“卡瑞利珠单抗200mg+奥沙利铂130mg+多西他赛80mg+替吉奥60mg bid”方案治疗7周期。
转化治疗后评估：
患者于2023.7.4、2023.9.13、2023.10.16分别进行了3次胸腹CT检查，显示残胃小弯壁略有增厚，增强扫描可见强化；十二指肠旁粗大迂曲肠系膜上静脉属支影，肠系膜上动静脉漩涡征，考虑肠系膜扭转。双肺多发结节和陈旧性炎症变化需要定期随访评估。肝S2囊肿、脾稍肿大和前列腺增生情况较为稳定。
图2 转化治疗前后胸腹CT检查对比
造影（2023.10.13）：较前2023.3.20病灶明显缩小，造影剂通过尚顺。
图3 转化治疗前后造影对比
肿瘤标志物变化：经化疗联合免疫转化治疗1周期后，患者CA199降至正常范围，3周期后处于平稳态势。
图4 肿瘤标志物CA199水平变化
患者在全周期化疗联合免疫治疗期间，未出现3-4级不良反应（包括免疫相关不良反应），未出现因不良事件引起的化疗剂量减少以及化疗延迟，出现的不良反应包括：腹泻、食欲减退、轻度的骨髓抑制和神经毒性，治疗期间体重无明显减轻。
根治手术：
2023.10.16探查见上腹部残胃、小肠及部分网膜粘连于上腹壁及肝脏脏面，腹腔内无腹水，大网膜、肝脾、腹膜、盆腔、小肠系膜未见转移结节。肿瘤位于残胃后壁大小约3.0cmx2.0cm，侵及浆膜层，胃周可见肿大淋巴结。未见肠系膜扭转。遂行腔镜辅助根治性残胃切除术。术中诊断：残胃癌cT4bN1M0。术后恢复良好。
术后病理分期：ypCR，肿瘤退缩分级（TRG）为0级。
图5 术后病理检查（2023.10.17）
术后辅助治疗：
术后患者完成4周期“奥沙利铂+替吉奥”方案化疗，并于2024.1.22行术后复查，未见明显异常。
病例总结
本病例为57岁男性患者，3年前因胃窦恶性肿瘤接受腹腔镜远端胃癌D2根治术和胆道T管引流，术后未化疗。近期因便血入院，诊断为残胃癌、胃窦恶性肿瘤术后（IIIA期）、上消化道出血等，因初始无法根治性切除，遂予以卡瑞利珠单抗联合奥沙利铂+多西他赛+替吉奥（DSOX）转化治疗7周期，肿瘤标志物CA199降至正常，病灶明显缩小，且患者未出现严重不良反应，体重保持稳定。随后患者接受腔镜辅助根治性残胃切除术，术后达到pCR，转化治疗后反应呈TRG 0级，术后继续完成4周期化疗，复查未见异常。
病例点评
我国是胃癌高发国家之一，发病率约占全球胃癌的40%以上1，且大多数患者确诊时已处于进展期，导致整体5年生存率不足50%2。然而，近年来CheckMate-649、ORIENT-16等研究陆续取得阳性成果，证实了一线化疗联合免疫治疗显著提升了晚期胃癌患者的生存期和客观缓解率（ORR）3-4。同时，免疫治疗在不断前移，有望为局部进展期胃癌患者带来新的治疗选择和治愈希望。
在2023年ESMO年会上，全球首个且目前唯一（截至2024.6.21）的胃癌围术期靶免化联合III期试验DRAGON IV/AHEAD-G208研究探讨了卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼加SOX化疗在局部进展期胃癌或胃食管结合部癌围手术期的疗效和安全性。结果显示，盲法独立审查委员会（BIRC）评估的靶免化组pCR率较单纯化疗组有显著提升（18.3% vs 5.0%）；主要病理缓解（MPR）率分别为51.1%和37.8%5。研究揭示，在SOX化疗的基础上引入靶免治疗，显著提高了pCR率，且安全性可耐受。同时，笔者团队开展的一项局晚期胃癌新辅助治疗的多中心II期研究表明，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼和白蛋白紫杉醇+替吉奥方案化疗对比单纯化疗，pCR率达15.7% vs 5.7%，MPR率33.3% vs 17.0%，获得良好的临床疗效6。故卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼和化疗方案有望成为局部进展期胃癌围术期潜在的优效选择，改写临床指南和治疗格局。
基于DRAGON IV/AHEAD-G208等围术期免疫治疗研究的积极结果，2024 CSCO胃癌诊疗指南针对pMMR型胃癌围手术期免疫联合化疗予以推荐，鼓励该类患者参与临床试验。在本病例中，肿瘤已向胃周浸润生长，侵及胰体尾部及肝左外叶，固定成团难以分离，初始无法完成根治性切除。综合考虑患者的年龄、身体状况和肿瘤分期后，我们选择卡瑞利珠单抗联合化疗进行转化治疗。治疗期间，通过规律复查、严密监测和及时处理，患者的病灶明显缩小且耐受性良好。经过7个周期的治疗后，患者成功完成转化手术，实现R0切除。术后辅助化疗4个周期，复查未见复发转移。这一结果凸显了免疫联合化疗在不可切除局晚期或晚期胃癌治疗中的有效性和安全性优势，也为胃癌转化治疗提供了新的治疗选择和探索方向。
参考文献
1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209-249.
2. 薛驰,高鹏,朱志,等.免疫治疗在胃癌的围手术期及转化治疗中的应用和挑战[J].中国癌症杂志,2024,34(3):259-267.
3. Janjigian YY, Ajani JA, Moehler M, et al. First-Line Nivolumab Plus Chemotherapy for Advanced Gastric, Gastroesophageal Junction, and Esophageal Adenocarcinoma: 3-Year Follow-Up of the Phase III CheckMate 649 Trial. J Clin Oncol. 2024;42(17):2012-2020.
4. Xu J, Jiang H, Pan Y, et al. Sintilimab Plus Chemotherapy for Unresectable Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer: The ORIENT-16 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(21):2064-2074.
5. C. Li, Y. Zheng, Z. Shi, et al. Perioperative camrelizumab (C) combined with rivoceranib (R) and chemotherapy (chemo) versus chemo for locally advanced resectable gastric or gastroesophageal junction (G/GEJ) adenocarcinoma: The first interim analysis of a randomized, phase III trial (DRAGON IV). ESMO 2023. Abstract 1512MO.
6.Lin JX, Tang YH, Zheng HL, et al. Neoadjuvant camrelizumab and apatinib combined with chemotherapy versus chemotherapy alone for locally advanced gastric cancer: a multicenter randomized phase 2 trial. Nat Commun. 2024;15(1):41. Published 2024 Jan 2.
编辑：Dreams
审校：Dreams/Squid
排版：KIKI
执行：Uni
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